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维生素D缺乏症的主要原因
1日光照射不足
人体日常所需的维生素D主要是利用日光中紫外线照射皮肤而获得。因阴雨或天气炎热不常带孩子进行户外活动，居室朝阴，窗户紧闭（因玻璃不能透过紫外线而影响紫外线的通过），以及城市高层建筑多，空气尘埃多而阻挡紫外线的通过等，均是使小儿易患佝偻病的因素。
2维生素D摄入不足
乳类（包括母乳和牛乳）中维生素D的含量都很少，不能满足小儿生长发育的需要，加之牛乳中钙、磷比例不当（1.2:1)，不利于钙、磷的吸收，所以牛乳喂养较母乳喂养更易患佝偻病。人工喂养多以米糊、稀饭等淀粉类食物为主，因谷类食品含大量植酸和纤维，可与小肠中的钙、磷结合成不溶性植酸钙，也可影响钙、磷的吸收。
3生长过速
生长速度快的婴儿期，骨骼发育快，对钙的需要量也多，故易致缺乏。早产儿则因体内钙和维生素D储备不足，生后生长速度较快，也易患佝偻病。2岁后生长速度渐慢，且户外活动增多，故佝偻病的患病率和活动性佝偻病较少。重度营养不良患儿因生长迟缓而少易患佝偻病。
4其他疾病的影响
慢性胃肠道疾病可影响维生素D和钙、磷的吸收和利用。肝和肾是羟化维生素D的器官，有病时可影响维生素D的羟化过程，也可影响钙、磷的吸收和利用。另外，长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物，可促进肝氧化酶的作用使维生素D3和25-(0H)D3分解失去活性，导致佝偻病。
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维生素D缺乏症对钙磷代谢的调节影响
1l,25-（0H)2D3的作用
对肠的作用
促进小肠粘膜对钙、磷的吸收，使血钙血磷浓度升高，有利于骨的钙化。对骨的作用促进间叶细胞分化成破骨细胞，使骨质吸收，骨盐溶解，血钙、磷浓度增加，有利于新骨的钙化，促进成骨作用。对肾的作用促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收，减少尿钙、磷的排出，从而提高血钙、磷的浓度。
2甲状旁腺素（PTH）的作用
对肠的作用
促进小肠对钙、磷的吸收，但不如维生素D的作用强。对骨的作用促进破骨细胞形成，使骨盐溶解，血钙、磷浓度增加，同时又撕制成骨细胞的形成，使新骨不能钙化。对肾的作用促进肾近曲小管对钙的重吸收，使尿钙降低，血钙上升。同时又抑制对磷的重吸收，使尿磷增加。
3降钙素（CT）的作用
对肠的作用可能抑制肠道对钙、磷的吸收。对骨的作用抑制破骨细胞形成，阻止骨盐溶解。促迸破骨细胞转变为成骨细胞，加强沉钙作用，使血钙降低。对肾的作用抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收。
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维生素D缺乏症的诊断
典型病例可根据临床表现和骨骼改变作出诊断，但对活动早期尚未出现骨骼体征之前不易诊断，应测定血清钙、磷及碱性磷酸酶，并作骨骼X线摄片。碱性磷酸酶多在骨骼体征和X线改变之前已增高，有助于早期诊断。血液25-(OH)D3（正常值10~80ng/ml）和l,25-(OH)2D3（正常值0.03~0.06ng/ml）在佝偻病活动早期己明显降低，是评价维生素D营养状况及诊断佝偻病的敏感指标。
按年全国佝偻病防治科研协作组修订的诊断标准，佝偻病活动期根据骨骼改变的程度可分为轻、中、重三度。（一）轻度只有轻度的骨骼改变如方颅、颅骨软化、肋串珠及肋隔沟，或有某些神经症状。血钙近于正常，血磷低，碱性磷酸酶正常或稍增高。X线检查正常或可见干髓端临时钙化带模糊（二）中度己发现较明显的骨骼体征如鸡胸、肋串珠、肋膈沟、卤门大，迟闭及出牙延迟，手（脚）镯及下肢畸形等，血钙稍低，血磷低，碱性磷酸酶明显升高。X线检查具有典型的活动性佝偻病征象（三）重度严重骨骼畸形，如重度鸡胸、漏斗胸、脊柱弯曲、一F肢畸形，或有运动功能障碍，神经精神发育滞缓，营养障碍及贫血等．血钙、磷均降低，碱性磷酸酶显著增高。x线表现除活动性佝偻病征象外，尚有严重畸形或骨折。但在南方重度佝偻病极为少见。
鉴别诊断（一）呆小病（克汀病）因先天性甲状腺功能不全，导致生长发育障碍。多在生后2一3个月出现症状。表现为生长发育迟缓，前囱大且闭合晚，出牙迟及身材矮小等与佝偻病相似。但本病有特殊外貌，如表情呆滞、眼距宽、塌鼻梁、唇厚、舌大并常伸出口外。皮肤粗干、腹胀、四肢短、智力明显低下，可有粘液性水肿等。血钙、磷和碱性磷酸酶均正常。x线示骨龄落后，但骨钙化正常。（二）软骨营养不良属先天性软骨细胞发育障碍性疾病．患儿头大、前额突出、长骨箭端膨出、肋串珠及腹胀等与佝偻病相似。但患儿四肢手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸等可与佝偻病鉴别。血钙、磷正常．X线可见长骨粗短和弯曲，干髓端增宽呈喇叭状，部分骨髓可埋入扩大的干髓端中。（三）抗维生素D佝偻病2~3岁以上小儿患重症佝偻病，经维生素D正规治疗无效者，应考虑此类疾病。1.低血磷性抗维生素D拘楼病为遗传性疾病，可有家族史。本病为肾小管磷再吸收及肠道吸收磷的原发性缺陷，故血磷低，尿磷高而血钙正常。佝偻病症状多在l岁以后发生，2~3岁后仍有活动性佝偻病表现。对一般治疗剂量的维生素D无效，每日需服用大剂量维生素D制剂才起作用，并同时口服补磷。2.远端肾小管性酸中毒为肾小管上皮细胞膜的一种运转功能障碍。远曲小管泌氢不足，以致影响肾小管对电解质的重吸收功能，从尿中丢失大量钾、钠、钙，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状，伴严重骨骼崎形。临床上表现多尿、碱性尿、代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钾和高氯血症等。维生素D治疗无效，主要纠正酸中毒和补钾。3.维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分为两型：I型为肾脏1-羚化酶缺陷，使25-（0H)D3转化为1,25-(0H)2D3发生障碍，血中25-(0H)D3浓度正常。Ⅰ型为靶器官对l,25-(0H)2D3无反应，所以血中25-(0H)D3及1,25-(0H)2D3浓度均正常。本病有严重的佝偻病症状，生长发育迟缓，除血钙血磷降低及碱性磷酸酶增高外，可有氨基酸尿症。可在l岁以内发病，需终身大剂量维生素D。或1,25-（0H)2D3治疗。4肾性佝偻病各种先天性或后天性肾脏疾病引起慢性肾功能障碍，影响维生素D代谢和肾脏排磷功能。口血钙低，血磷升高，导致甲状旁腺继发性功能亢进，导致骨骼脱钙，钙盐沉积障碍，而发生拘楼病改变。多有慢性酸中毒及肾功能异常，治疗在于改善肾功能．并用大剂量维生素D3或l,25-（0H)2D3治疗。
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维生素D缺乏症的临床表现
拘楼病主要为骨骼病变，同时有肌肉松弛，非特异性神经精神症状，生长迟缓，免疫力低下及相应的血液生化改变。临床上分为以下四期。（一）活动早期（初期）多数自3个月左右开始发病，主要表现为神经精神症状．患儿爱哭闹、易激惹、睡眠不宁、多汗（与室温和季节无关）及枕秃。骨骼改变不明显，x线检查也多正常，或仅呈干髓端临时钙化带轻度模糊，血液生化检查变化不多。血清总钙正常值2.25~2.75mmol/L(9~11mg／d1）。血磷可略降低或正常，正常值0.97~1.61mmol/L(3.0～5.0mg/dl)，但钙、磷乘积已稍低（30~40)，碱性磷酸酶多稍增高。（二）活动期（激期）常见于3个月至2岁的小儿，除了神经精神症状更为明显外，主要表现骨骼改变。骨骼系统的表现(l）头部①颅骨软化：多见于3~6个月的婴儿，表现为前囱增大，边缘变软，颅骨软化部分常发生在枕骨或顶骨中央，以手指按压该处，可感颅骨内陷，放松后即弹回，犹如按压乒乓球感觉（称乒乓头）。②方颅：多见于8~9个月以上小儿，表现为前额角突出，头颅成方形，严重者呈马鞍状或十字状头③前卤：过大或迟至2~3岁方闭合。④出牙延迟：可迟至10个月甚至l岁后方萌牙，且牙齿缺乏釉质，齿质不坚，易患龋齿。(2）胸部①肋骨串珠：肋骨与肋软骨交界处可见或触及钝圆形隆起，以两侧第7~10肋骨最明显，上下排列如串珠样。由于肋骨串珠向内隆起可压迫局部肺组织而影响肺功能，易合并肺炎。②肋隔沟（赫氏沟，Harrison沟）：隔肌附着处的肋骨受隔肌的牵拉而内陷，又因腹形成一条横沟状肋隔沟③鸡胸或漏斗胸：多见于l岁左右的佝偻病患儿，肋骨骨髓端内陷，胸骨软化向前突出形成鸡胸：胸骨下端内陷形成漏斗胸(3）四肢①腕踝畸形：多见于6个月以上小儿，腕和踝部骨髓处骨样组织增生使局部形成钝圆形环状隆起，状如手、脚镯样，称佝偻病手（脚）镯。②下肢畸形：常见于1岁以上开始站立行走的小儿，在重力影响下引起长骨变形，表现。O或X形腿。O形腿检查时，患儿立位，两足跟靠拢，两膝关节相距3cm为轻度，3~6cm为中度，6cm为重度。X形腿检查时，两膝关节靠拢时，两跟关节不能靠拢，以其间距大小定畸形程度如“O”形腿。(4）脊柱和骨盆佝偻病患儿会坐后因负重可致脊柱侧弯或后突：重症佝偻病骨盆前后径变短或扁平状，女孩成年后可致难产。肌张力低下由于血磷降低影响肌肉糖代谢，患儿全身肌张力低下，关节松弛，腹部膨隆如蛙腹，坐、立、行均发育落后其他由于免疫功能低卜，易反复发生呼吸道感染；条件反射形成慢，以及语言发育迟缓等，治疗后可恢复4血液生化改变血钙可稍低，而血磷明显降低，钙、磷乘积多数低于30，碱性磷酸酶明显增加。5.X线片骨骼改变腕部摄片发现长骨骨髓软骨带明显增宽，临时钙化带模糊或消失，呈毛刷状，并有杯口状凹陷，骨干骨质疏松，密度减低，骨皮质变薄，易发生弯曲和骨折。（三）恢复期经合理治疗后上述症状、体征逐渐好转而至消失，血清钙、磷恢复正常，钙磷乘积随之正常，碱性磷酸酶下降，4-6周可达正常。骨骼X线改变也于2~3周后改善并逐渐恢复，骨骼处重新出现临时钙化带，杯口状渐消失，骨密度增浓。（四）后遗症期多见于3岁后小儿。经治疗或自然恢复，临床症状消失，血液生化和X线检查均恢复正常。重度病例可遗留不同部位、不同程度的骨骼畸形，如’O’形或X形腿，方颅及鸡胸等.除了以上典型的佝偻病外，尚有以下两种临床类型：(1）先天性佝偻病母孕期食物中维生素D明显不足，使母体内维生素D极度缺乏，或有严重的软骨病史。新生儿期就出现明显的佝偻病症状和体征，常伴低钙惊厥。血钙、磷降低，碱性磷酸酶增高。骨骼X线检查可见典型的拘楼病改变。(2）晚发性拘楼病（儿童期佝偻病）多见于北方寒冷地区，10岁以后儿童也有发生活动期佝偻病，主要症状有下肢酸痛和无力，还有多汗、倦怠、下肢麻木，腓肠肌痉挛及睡眠不稳等，而体征不明显。X线检查可见典型的佝偻病骨骼改变。维生素D治疗有效。
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维生素D缺乏症的治疗
（一）一般治疗加强护理，合理喂养，供给丰富的营养，及时添加富含维生素D的辅食。增加户外活动，计广肤多晒太阳。不宜久坐、久站，不要太早行走，积极防治并发症。（二）维生素D疗法普通疗法①活动早期：给予维生素D每日~ug(0.5万～l万IU)，口服，持续1个月后改为预防量。②活动激期:给予维生素D每日~ug(l万~2万IU)，口服．持续l个月后改为预防量③恢复期：一般用预防量的维生素D维持。如需长期大量服用时，宜用纯维生素D制剂，不宜用色肝油，以免发生维生素A中毒。2.突击疗法对于重症、有并发症或拒绝口服的患儿，可考虑采用肌内注射维生素D2或D3作突击疗法。①活动早期：维生素D37ug(30万IU）或Dug(40万IU)，肌内注射，一般注射一次即可。②活动激期：维生素D37ug(30万IU）或Dug(40万IU)，肌内注射，连用2次，间隔2一4周。③重度佝偻病可给D2或D33次肌内注射每次间隔2~4周。突击疗法后2~3个月后起给预防量口服，直至2岁。上海信谊药业有限公司生产维生素D口服制剂胆维丁乳(Cholecalciferolcholasferolemnlsion，英康利），服用方便．疗效可靠，治疗时1次15mg（含维生素D万IU)，口服，根据病情轻重间隔l个月可再服一次，一年总量不超过60mg（含维生素D万IU）。其治疗效果与维生素D，等剂量肌内注射效果相同（三）钙剂在应用维生素D治疗的同时给予适量的钙剂，可用10％氯化钙或葡萄糖酸钙（每日2~39g）、活性钙等，剂量以元素钙计算，每日~mg,如有过手足搐栩症病史者，肌内注射维生素D，前宜先口服钙剂2~3日．（四）手术矫形疗法较轻的骨骼畸形3岁前治疗多能自行矫正。严重骨骼畸形者待4岁后佝偻病痊愈时进行手术矫形。
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维生素D缺乏症发病机理和病理
（一）正常骨的生长发育骨的生长有两种方式，一为软骨内成骨，主要在长骨骨箭端的软骨内进行，使骨变长；另一为膜下成骨，主要在骨干皮质和扁平骨骨膜内进行．使骨变粗。长骨骨箭端的软骨组织从骨骼向骨干可分为以下五层：①软骨细胞静止层或称生发细胞层②软骨细胞增殖层．③成熟肥大软骨细胞层④软骨细胞退化层⑤成骨层正常情况下，软骨细胞不断分裂、增殖、肥大成熟、排列成行，充以骨基质。在软骨细胞退化层，骨基质进行钙化，即X线摄片卜所见的临时钙化线（钙化预备带）。在成骨层，新的毛细血管从骨干长入，带着破骨细胞和成骨细胞侵入软骨细胞溶解后的空隙，成骨细胞及其分泌的骨基质构成骨样组织，继而钙盐沉积，形成骨小梁，并分泌碱性磷酸酶，使周围有机磷分解释出无机磷．当钙磷乘积达到一定水平时即形成骨髓盐结晶，沉着到肾样组织上形成新骨。这样成骨过程从干箭端向骨髓端不断推进，骨骼的长度也随之增加。当骨骸软骨完全骨化时骨髓和骨干连在一起，则长骨生长也就停止。扁平骨和长骨骨干皮质的成骨过程与上述相仿，由骨膜内层形成成骨细胞，分泌骨基质，钙化后构成新骨。（二）拘楼病的发病机理维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血钙、磷浓度降低，低血钙刺激甲状旁腺激素分泌增多，促进骨盐溶解，骨质脱钙及肠道对钙的吸收而使血钙接近正常。同时尿磷排出增加血磷降低，使血液中钙、磷乘积（指每百毫升血液中所含钙、磷的毫克数相乘，正常值大于40）降低，当40时，骨样组织钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，形成骨样组织堆积在骨箭端，碱性磷酸酶分泌增多，临床表现一系列骨骼症状和血液生化改变.（三）佝偻病骨骼病理改变佝偻病时由于血钙、磷乘积下降，使骨髓端排列整齐的成熟软骨细脚乃成骨细胞因不能钙化而继续增殖，形成骨样组织堆积于骨箭端，导致临时钙化带增宽且不规则骨髓膨大，临床上表现为肋骨串珠、手镯或脚镯征．骨的生长停滞。扁骨和长骨皮质骨化障碍，使颅骨软化（乒乓头），骨样组织堆积则形成方颅。骨于骨化障碍造成骨质疏松，骨质变软，当受肌肉韧带牵拉和重力压迫时易发生弯曲畸形（如鸡胸,肋外翻。O形或X形腿等），甚至出现病理性骨折.
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维生素D缺乏症的预防
孕妇及乳母要多食富含维生素D、钙、磷及蛋白质的食物，常到户外活动，多晒太阳。小儿满月后即可抱出户外活动．并开始补充维生素D,每日10ug(IU)。早产儿、双胎及低出生体重儿自生后2周起即可补充，在头3个月每日给20ug(IU)，以后减至每日10ug(IU）。一般服至2岁以后可不再用维生素D预防。青春期体格生长加速，如饮食中维生素D不足．且户外活动少，也可考虑服用维生素A、D制剂预防。肝胆疾病，长期应用苯巴比妥及苯妥英钠等药物均可影响维生素D和血钙、磷的代谢，应同时给予维生素D预防。胆维丁乳用于预防时一次15g（含维生素D万IU）口服，间隔3个月后可酌情再服，一年总量不超过45mg（含维生素D万IU)。
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维生素D的来源和代谢
人体维生素D主要来源于皮肤中的7-脱氢胆固醇，经日光中的紫外线照射转变为胆骨化醇，即内源性维生素D3;另一来源是从摄入的食物中获得（外源性），如动物肝脏、蛋类、乳类都含有维生素D，而植物性食物如植物油、蘑菇中所含的麦角固醇须经紫外线照射后变为可被人体吸收的骨化醇即维生素D2．无论是内源性维生素D3或外源性维生素D2和D3，均无生物活性，需经休内进一步代谢才能获得很强的抗佝偻病作用。维生素D，先在肝细胞内质网和线粒体中经25-羟化酶系统的作用转变为25-羟胆骨化醇[25一（0H)D3〕，具有微弱的抗佝偻病作用。然后在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内，经1-羟化酶系统作用进一步轻化为1,25二羟胆骨化醇【l,25一（0H)2D3]，其生物活性大大增强，可经血循环作用与远处靶器官（主要为肠，肾及骨），肝脏产生的25-羟胆骨化醉及肾脏产生的l,25一二羟胆骨化醇都可通过反馈机制进行自身调节。维生素D2的代谢与维生素D3相同维生素D3除受自身血浓度调节外，并直接受血磷浓度、甲状旁腺素和降钙素及间接受血钙浓度的调节．低血钙促使甲状旁腺素分泌增加，l,25一（0H）。D合成增加而使血钙上升:高血钙促进降钙素分泌而抑制l,25-(0H)2D3的合成；低血磷直接促进1,25-(0H)2D3合成增加高血磷则起抑制作用。
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