冠状动脉粥样硬化性心脏病指：冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（冠心病）。
冠状动脉硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为五种类型：
一、隐匿型冠心病亦称无症状型冠心病，病人无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变。
二、心绞痛型冠心病有发作后胸骨后疼痛为一时性心肌供血不足引起。
三、心肌梗塞型冠心病症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
四、心力衰竭和心率失常型冠心病表现为心脏增大、心力衰竭和心率失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。
五、猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引发严重心率失常所致。
上述5种类型的冠心病可以合并出现
冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗塞甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。
接下来讲述“心绞痛”和“心肌梗塞”两种类型。
心绞痛
心绞痛(anginapectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵前发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
心肌能量的产生要求大量的氧供。心肌细胞摄取血液氧含量65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%。因此心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血液量来提供。
在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供备量相对地比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息进可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心腔容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突降。心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛。严重贫血的病人，心肌供血量虽未减少的情况下，可因积血液携氧量不足而引起心绞痛。
病理解剖检查显示：心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上。冠状动脉造影发现5%～10%的心绞痛病人，冠状动脉的主要分支无明显病变，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。
一、症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
（一）部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（二）性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
（三）诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，与晨间痛阈较低有关。
（四）持续时间疼痛出现后常逐步加重，在3～5分钟内渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。一般不超过1.5分钟。
二、体征心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。
一、心脏X线检查无异常发现或见心影增大、肺充血等。
二、心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
（一）静息时心电图陈旧性心肌梗塞的改变或非特异性ST段和T波异常。
（二）心绞痛发作时心电图ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1Mv(1mm)以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立。
一、心绞痛的分型诊断世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可作如下归类：
（一）劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
1、稳定型心绞痛最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1~3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5min），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。
2、初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月也可列入本型。
3、恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
（二）自发性心绞痛其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关。包括：
1、卧位型心绞痛休息或熟睡时发生，常在半夜、偶在午睡或休息时发作，不易为硝酸甘油所缓解。
2、变异型心绞痛卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，病人迟早会发生心肌梗塞。
3、急性冠状动脉功能不全亦称中间综合征。在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时或以上，常为心肌梗塞的前奏。
4、梗塞后心绞痛急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。
（三）混合性心绞痛特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无量显增加时发生心绞痛。
二、心绞痛严重度的分级
Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山。均引起心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
三、心绞痛的鉴别诊断
（一）心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒种）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不进地深吸一大口气或作叹息性呼吸。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适。
（二）急性心肌梗塞，心律失常及心力衰竭，并有发热，含有硝酸甘油多不能使之缓解。（三）其他疾病引起心绞痛。
（四）肋骨神经痛。
（五）不典型疼痛。
心绞疼痛人大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗塞或猝死的危险，在不稳定型心绞痛中更容易发生。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重。
预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展。治疗原则是改善冠状支脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
一、发作时的治疗
（一）休息：在发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。
（二）药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血液量。
1、硝酸甘油可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2min延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠病。
2、硝酸异山梨醇酯可用5～10mg，舌下含化，2～5min见效。
3、亚硝酸异戊酯快而短，约10～15秒钟内开始。在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
二、缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。可选用作用持久的下列药物：
（一）硝酸酯制剂
1、硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯口服3次/天，每次5～20mg。
2、戊四硝酯口服3～4次/天，每次10～30mg。
3、长效硝酸甘油制剂口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。
（二）肾上腺素能β受体阻滞剂，阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用。
普萘洛尔3～4次/天,每次mg。美托洛尔50～mg,3次/天，本药与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性低血压等不良反应；停用本药时应逐步减量，如突然停用有引发心肌梗塞的可能；心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不用宜；我国多数病人对本药比较敏感难以耐受大剂量。
（三）钙通道阻滞剂
维拉帕米80mg,3次/天。
硝苯地平10～20mg,3次/天。
（四）冠状动脉扩张剂增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，因而都有缓解心绞痛的作用。
双嘧达莫25～50mg,3次/天。
吗多明1～2mg,2～3次/天。
胺碘酮～mg,3次/天。
心肌梗塞
心肌梗塞是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、法人、白细胞计数和心电图进行性改变。
基础病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达一个小时以上，即可发生心肌梗塞。
心肌梗塞往往在饱餐特别是进食多脂肪后，早晨6时～12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高、血液粘稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于积聚而致血栓形成；上午冠状动脉张力高，机体应激反应性增强，易使冠状动脉痉挛；用力大便时心脏负荷增加等有关。
心肌梗塞后发生的严重心率失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
一、冠状动脉病变：
冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变，至少1支，多数2支，也可3～4支受累，使管腔狭窄，其横切面面积减少75％以上。完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。
二、心肌病变：
冠状动脉闭塞后20～30分钟，被其供血的心肌即有少数坏死。1~2小时间绝大部分心肌呈凝固性坏死。之后，坏死的心肌纤维逐渐融解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。
急性心肌梗塞引起的心力衰竭称为泵衰竭，可分为4级：
Ⅰ级尚无明显的心力衰竭
Ⅱ级有左心衰竭
Ⅲ级有急性肺水肿
Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化
与梗塞的大小、部位、侧支循环情况密切有关
一、先兆50％～80％病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续持久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显、疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速等。心电图表现：ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。
二、症状
（一）疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。
（二）全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等，由坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现。
（三）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹痛。重症者发生呃逆。
（四）心率失常见于75％～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。
（五）低血压和休克
（六）心力衰竭主要是左心室衰竭
心电图
1、宽而深的Q波
2、ST段抬高呈弓背向上型
3、T波倒置
二、实验室检查
（一）起病24~48小时后白细胞可增至00～00。
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变和实验室检查。对老年病人，突然发生严重的心率失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。
治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理严重的心率失常，防止猝死。
监护和一般治疗
休息卧床休息一周，保持环境安静；吸氧；监测护理第一日只进流质，保持大便通畅。
二、解除疼痛
三、再灌注心肌
四、消除心率失常
五、控制休克
六、治疗心力衰竭
为什么高血压病人易患冠心病?
流行病学研究证明，高血压为冠状动脉、脑动脉及外周动脉粥样病变的主要危险因子。高血压所致的冠心病是血压正常者的2～4倍，其主要原因是高血压通过影响内皮及平滑肌细胞内膜通透性而使动脉壁发生改变，表现为内皮细胞功能发生障碍，不能阻止血小板与单核细胞粘附在血管壁上，内膜表面不平滑，于是越来越多的血小板与单核细胞聚积在内膜上，这些粘附的血小板与单核细胞会释放生长因子，与其他生长因子一起会加速平滑肌细胞从中层游离至内膜，通过沉积与增生使内膜变厚，结缔组织增生，于是管壁增厚，管腔狭窄。当冠状动脉的管腔狭窄超过75％时，临床上就会发生心绞痛。而冠状动脉完全阻塞时，局部心肌发生坏死，就发生了心肌梗塞。
既然高血压是冠心病的主要危险因素，因此，降压治疗就可预防冠心病的发生和发展。但大量临床资料显示，降压治疗虽然可明显降低脑卒中的发生和死亡，但并不能降低冠心病的发生和死亡。有关专家认为，这可能与下列因素有关：①一旦出现冠状动脉粥样硬化，尽管进行抗高血压治疗，也很难逆转。②高血压病人仍伴有其他的患冠心病的危险因素，例如吸烟、高脂血症、糖尿病等。③有些降压药，如利尿剂、β受体阻滞剂可引起高血脂、高血糖、低血钾和低血镁等不良反应。④与血压未降至理想水平有关。
由此可见，高血压治疗既要及时，越早越好，又要选择合适的降压药。当高血压合并高脂血症时，除饮食控制，必要时服用降血脂药物外，最好勿选用利尿剂、β受体阻滞剂，而应优先选用钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。
高血压导致急性冠状动脉供血不足有哪些表现?
由于血压持续升高，可加速冠状动脉粥样硬化的形成，因此，高血压病人可表现为心绞痛、心肌梗塞和心源性猝死。
(1)心绞痛的临床表现 常有明显的诱发因素，多数在发怒、紧张或极度兴奋时出现，也可在过度疲劳、吃得过饱、突然受寒或吸烟时发生。在胸骨上中段后部，出现发作性疼痛，常为压榨性的紧缩感，也常有窒息或濒死的恐惧感，迫使病人立即停止任何活动，一般持续1～5分钟，很少超过10分钟，随着休息或诱因的去除而迅速消失。舌下含服硝酸甘油能使疼痛缓解。心绞痛常常向左上肢放射，甚至一直放射到小指与无名指。也有人放射至颈、咽、下颌及牙齿，或向后放射至左肩胛骨部。一般数日发作一次，也可一日内发作多次。平时可有心界向左下扩大，心尖部有抬举样搏动。心绞痛发作时常出现心率增快，有时可有奔马律，心尖部可闻及暂时性收缩期杂音。病人表现焦虑，皮肤冷或出汗，甚至出现休克。
(2)心肌梗塞的临床表现 发生的部位、性质、放射区域都与心绞痛相似，但多无明显诱因，疼痛程度较重，持续时间较长，可达数小时，甚至数日。疼痛范围也较原来心绞痛扩大，休息或含服硝酸甘油后多不能缓解。病人常伴有烦躁不安，恐惧，出汗等。但也有的疼痛不典型，不剧烈，或仅表现腹痛，牙痛，腿痛，甚至不发生疼痛，首发即表现休克或急性心力衰竭，给诊断带来困难。心肌梗塞的部位可能是心脏前壁、后壁或室中膈等，左室前壁发生率较高。心肌梗塞可以是穿壁性的、心壁内的或心内膜下的；可以是一支冠状动脉堵塞引起较局限的梗塞，也可以是多支冠状动脉堵塞而致较广泛的梗塞。
由于心肌部分坏死，排血量将急剧下降，随之会出现心衰、休克等一系列临床症状。心肌坏死区蛋白质和坏死产物常引起发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快以及血液生化的改变。心肌梗塞的心电图变化，具有一定特异性，表现了心肌损伤、坏死的特征性变化。
什么是冠心病?
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。本病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度和支数有密切关系，但少数年轻患者冠状动脉粥样硬化虽不严重，甚至没有发生粥样硬化，也可以发病。也有一些老年人冠状动脉粥样硬化性狭窄虽较严重，并不一定都有胸痛、心悸等冠心病临床表现。因此，冠心病的发病机理十分复杂，总的来看，以器质性多见，冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。
本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，而且患病率随年龄的增长而增高，是老年人最常见的一种心血管疾病。随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势，并且患病年龄趋于年轻化，因此，21世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的“第一杀手”，关键在于预防。
冠心病的易患因素有哪些?
随着医学科学工作者对冠心病广泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为易患因素，或称危险因素，主要包括：
(1)年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。
(2)性别：在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率明显高于女性。据年的统计资料，35～44岁男性白人冠心病的死亡率5.2倍于女性。在我国，男女比例约为2∶1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，而LDL则升高，此时，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率大于男性。
(3)职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。
(4)饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时，食量大也易患本病，世界第一肥胖国——德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。
(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL增高，而HDL下降，易患本病。
(6)血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人60％～70％有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍。
(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比。
(8)肥胖：超标准体重的肥胖者(超重10％为轻、20％为中、30％为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。
(9)糖尿病：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍。
(10)遗传：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况的家族。
在以上十大因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低是导致冠心病、脑卒中的最危险因素。这是由中国医医院等17个单位协同完成的“八五”攻关课题，也是首次大样本追踪调查显示的结果。研究还表明，舒张压和体重均值增高导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病发病率增高。
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