我有好病例 邀兄倾耳听
病史
一般情况：男，31岁，首发骨折29岁，首次发现骨质疏松30岁
简要病史：患者年5月扭伤左足致左足跖骨基底部骨折，石膏固定后恢复。年1月25日无明显诱因右胸疼痛，行胸部CT提示右侧第3肋前端不完全性骨折。因1年内两次骨折故行骨密度检查提示：骨质疏松，腰椎T值最低L1为-3.5；左侧股骨颈T值最低-3.3；右侧股骨颈T值最低-2.8。患者父母身高约cm。
体格检查：身高cm，体重67kg，BMI21.1kg/㎡，发育正常，轻微驼背，无鸡胸，骨折部位压痛，牙龈轻微萎缩，无蓝色巩膜。
辅助检查：
1.骨扫描：右前侧第3肋局部骨代谢异常，结合患者CT表现倾向于骨折后改变。
2.腰椎侧位片：腰椎3/4/5椎体上下缘稍凹陷（附图）；MRI：腰椎椎体双凹形变。
3.髋关节+膝关节MRI：右侧膝关节外侧关节面软骨损伤可疑；右侧膝关节外侧半月板前角损伤待排；双侧髂骨骨质信号不均匀；双侧髋关节少量积液。
4.骨代谢相关标志物：25羟维生素D29.8ng/ml↓（参考值30-40ng/ml）；降钙素、甲状旁腺激素、PINP、N-MID、β-cross均正常。
5.电解质+肝肾功血脂：总二氧化碳31.5mmol/L↑（参考值20-28mmol/L）；阴离子间隙7mmol/L↓（参考值8-16mmol/L）；白蛋白/球蛋白2.76↑（参考值1.2-2.4）；球蛋白19.1g/L↓（参考值20-40g/L）。
6.甲功：FT.38pmol/L↑（参考值11-22pmol/L）,甲状腺结合球蛋白、TPOAB、TG均正常。
7.性激素：催乳素19.48ng/ml↑（3.46-19.4ng/ml），睾酮30.56nmol/L（4.94-32.01nmol/L），雌二醇35pg/ml（11-44pg/ml)，孕酮、FSHLH均正常。
8.其他检查：血常规、大小便常规、C反应蛋白、T细胞亚群计数、肿瘤标志物、风湿四项、免疫球蛋白+补体、抗核抗体谱、尿本周氏蛋白、免疫固定电泳、β2微球蛋白、ACTH、皮质醇节律、生长激素、输血前检查、HLA-B27均正常。
诊断
（严重）特发性骨质疏松：
腰椎压缩性骨折
右侧第3肋不全性骨折
治疗经过
治疗方案：醋酸钙0.6g/日，维生素DU/日，阿仑膦酸钠70mg/w
治疗约1年复诊（病程中骨痛明显时肌注过降钙素，总使用时间约1月），病程中查过1次血气（如下图）：复查血气大致正常；复查膝关节MRI：双侧胫骨平台、双侧股骨下端内侧髁点片状、斑片状异常信号，考虑损伤；双膝关节腔、髌上囊少量积液；临床诊断：骨挫伤。电解质：二氧化碳结合率29.4mmol/L↑(参考值：21-28mmol/l)
复诊(年12月)
骨密度：腰椎最低Z值-3.0（原测值-3.5）较第一次测值好转。
双膝MRI：右侧股骨外侧髁骨髓水肿；左侧股骨外侧髁骨软骨炎；左侧髌骨软化。
骨扫描+甲状旁腺显像：正常。
其余：血雌二醇8pg/ml↓（参考值20-75pg/ml），余睾酮、孕酮、FSH/LH/PRL均正常。总维生素D、25羟维生素D正常。总二氧化碳30.1mmol/L↑（参考值21-30mmol/L），总钙2.7mmol/L↑（参考值2.2-2.65mmol/L），24h尿钙7.73mmol↑（参考值0-6.25mmol），24h尿量ml↑，尿钙浓度：2.09mmol/L（无参考值）。
病例总结
年轻男性患者因两次骨折发现严重骨质疏松，腰椎双凹改变；各项辅助检查均大致正常，第二次复查时发现雌激素水平低下。病程中多次发现二氧化碳相关检值轻微升高，询问患者病史得知一侧鼻甲肥大，无肺部疾病病史；既往曾患十二指肠溃疡，PPI治疗2周（泮托拉唑），余无特殊用药史。
提出的问题
雌激素对女性骨骼代谢的作用已被广泛认可，曾认为与雌激素对女性骨骼的作用类似，雄激素对男性的骨代谢起同样的调节作用。但是，近年越来越多的研究发现，在男性中对骨代谢起主要调节作用的仍是雌激素，雌激素缺乏也可能是男性骨质疏松的致病因素之一。Baykan等报道了一例27岁年轻男性，由于基因突变导致芳香化酶基因缺陷，从青春期开始出现骨痛，频发骨折，身材偏高。本例患者第二次复查雌激素水平低下与骨质疏松之间有无关系？患者父母升高约cm，患者身高约cm，有无芳香化酶缺乏的可能？
目前考虑诊断特发性骨质疏松，患者有无基因检测必要？
结合患者多次检查结果，发现患者二氧化碳相关检查值均轻微升高，这在青年男性中还是不太正常。联想到碳酸饮料导致骨质疏松的流言，或者是未证明的“科学”。这类结果和患者骨质疏松是否相关？
患者诉多次就诊内分泌科均告知腰椎有骨质疏松性骨折，但就诊骨科门诊时均告知无骨折。曾行侧位脊柱形态学分析（骨密度仪检查）诊断：腰4轻度骨折。根据目前的骨质疏松诊治指南以及骨质疏松性骨折诊治指南，患者腰椎骨质疏松性骨折诊断无疑，如何看待骨科与内分泌科之间认知的差别，此类损伤有无较好的处理方式？患者承重关节多发损伤，询问患者均无明显外力致伤因素。此类骨伤如何避免？
因药物导致骨质疏松的种类中包含质子泵抑制剂，骨质疏松患者抑酸治疗是否采用H2受体拮抗剂更安全？
另患者提供一特殊情况：骨折前约1年患者给另一患者B行骨髓穿刺时（你没看错，患者为同行），向外送标本瓶中注射骨髓时发现骨髓凝固，用力后骨髓从注射器与针头间呈雾状喷出，患者诉头部受污染可能有吸入及入眼，后病理回报查见大量肿瘤细胞。（骨髓快速凝固考虑与肿瘤高凝状态有关）。是否有肿瘤异体种植性转移可能？或某种病毒所致？（是因为考虑到血液系统肿瘤常见原因有病毒感染···脑洞开得有点大了）
此病例来自丁香园一位战友的帖子，病例有些意思，资料也相对较全，遗憾的是仍然有一些关键的信息未提供，比如总/骨碱性磷酸酶、婚育史、家族史。本人在帖中就战友列出的问题一一作了讨论，在此与大家分享，欢迎指正。
讨论bs03zx
1.雌激素对女性骨骼代谢的作用已被广泛认可，曾认为与雌激素对女性骨骼的作用类似，雄激素对男性的骨代谢起同样的调节作用，但是，近年越来越多的研究发现，在男性中对骨代谢起主要调节作用的仍是雌激素，雌激素缺乏也可能是男性骨质疏松的致病因素之一。Baykan等报道了一例27岁年轻男性，由于基因突变导致芳香化酶基因缺陷，从青春期开始出现骨痛，频发骨折，身材偏高。本例患者第二次复查雌激素水平低下与骨质疏松之间有无关系？患者父母升高约cm，患者身高约cm，有无芳香化酶缺乏的可能？
男性低雌激素与骨质疏松直接存在着明显的关系，传统观念认为低雄激素对男性骨质疏松症起主导作用，而现在更多的证据表明，雌二醇在维持男性骨骼健康方面发挥的作用要远大于睾酮，虽然雄激素本身对骨骼有直接的保护作用，但大部分雄激素对骨的作用是间接的，它在芳香化酶的作用下转变为雌二醇才起作用，雌二醇在青年生长时期的开始及骨骼形成中起决定性作用。
有CYP19芳香化酶失活性突变的男性雄激素向雌二醇的转化障碍，导致高雄激素（睾酮、DHEAs）、低雌二醇，低雌二醇反馈中枢，导致高FSH、正常或偏高的LH，雌二醇缺乏导致骨转化增加（破骨增加）、骨质疏松（骨痛、骨折），雌二醇缺乏也导致骨骺闭合延迟，患者无青春期应有的线性加速生长，青春期身高较同龄人偏矮，但是因为生长期的延长，最终身高较正常人偏高。所以，期待楼主完善的FSH、LH等信息就比较重要了，高睾酮低E2和偏高的FSH/LH就比较支持芳香化酶失活性突变的诊断。
该青年男性患者为严重的骨质疏松而未发现明确的继发性骨质疏松的因素，辅检中可见正常高限的睾酮、明显偏低的雌二醇、目前身高远高于预测身高，此为芳香化酶突变的支持点。但是我们知道，CYP19芳香化酶突变比较罕见，全球此类病例亦少有报道（10例左右？），所以概率还是很小很小的，我们需要追查其他符合芳香化酶突变特点的信息，比如追问是否有青春期的窜高和成年后身高的增长，完善骨龄检查观察是否存在骨骺未闭，这些都是诊断的支持点。
另外，病例中也存在严重不支持芳香化酶突变的地方——第一次的雌二醇测定值！第一次显示雌二醇35pg/ml（11-44pg/ml），换算为pmol/l即.45pmol/l（40.37-.48pmol/l），完全是男性正常高限的雌二醇水平，与预想的诊断严重不符，与第二次雌二醇的测定也完全不符，第二次雌二醇换算后为29.36pmol/l↓（73.4-.25pmol/l），感觉第二次雌二醇测定有问题，同时参考值范围也可能有问题（误为女性卵泡早期参考值？），待高质量检验中心复查确认。
有研究表明，正常男性血清中雌激素浓度为66-pmol/l，当血中雌激素浓度低于40pmol/L时，骨质疏松症和骨质疏松性骨折的发生率大大提高。
CYP19芳香化酶失活性突变的患者不可能一会正常高限雌二醇，一会明显偏低的雌二醇，所以该患者雌二醇的真实数值对诊断的方向是比较重要的。目前综合来看，我认为该患者芳香化酶突变的概率不大。
中间吐槽了一下病例：
病例中实验室检查为什么均未标注单位（后经补充）？第一次查“雌二醇35pg/ml（11-44pg/ml）”，第二次查“雌二醇8pg/ml↓（20-75pg/ml）”，但为什么二者的参考范围相差接近一倍？医院的结果吗？可靠性如何？还有不少关键的指标都写着“正常”——比如第一次检查的FSH、LH，第二次检查的睾酮、FSH、LH均未写明具体数值，因为不少内分泌激素有个特点——不低就是高，不高就是低，绝对不能单纯参照参考值，需要根据激素间的反馈具体分析，所以希望能补充一下，方便参考。
吐槽后病例提供者回复：
单位已补标注，性医院查的，所以参考值有所区别，具体数值见下图。
在第二次检查结果之前，患者一直在进行康复锻炼，体重半年减轻约5kg（已告知低体重骨折风险增加），体脂率低（身高cm，体重67kg，BMI21.1kg/㎡），因为再发胸前区、腰部骨痛故行第二次复查。
患者已停止锻炼约1月，体重上升约3kg。可以这样理解么：芳香化酶大量存在于脂肪组织中，减脂导致芳香化酶相对缺乏，雌激素降低，停止锻炼后脂肪增多，芳香化酶增多，反馈性引起雌激素相对升高？
低体重是骨质疏松的危险因素之一，这里的低能否理解为脂肪组织的缺乏？临床上肥胖病人乳腺癌的风险也相对要高，治疗乳腺癌时采用的芳香化酶抑制剂也是临床继发性骨质疏松的原因之一，同样也是因为抑制雌激素生成的原因？
就补充的病例资料和问题再讨论：
从补充的化验单来看，三次FSH、LH均不偏高，甚至最后一次复查E2甚至超过高限，综合之前所述，“CYP19芳香化酶失活性突变”可完全排除。
关于第二次的性激素测定，不排除实验室误差。关于楼主描述的“患者一直在进行康复锻炼，体重半年减轻约5kg（已告知低体重骨折风险增加），体脂率低（身高cm，体重67kg，BMI21.1kg/㎡）”，可以看出患者并不消瘦，虽然低体重和营养不良可能会导致骨质疏松，但该患者貌似不属于此列，以他的BMI来看，体重减少5kg或者增加3kg可能对芳香化酶的影响不大。
如果非实验室误差，低性激素还可以用另外一种更合理的机制解释——功能性下丘脑性性腺功能减退，多见于心理压力大、劳动或锻炼强大大、营养不良等因素，从病例描述看该患者可能存在严重骨质疏松诊断后的心理压力大和锻炼强度大这两个因素，协同抑制了下丘脑GnRH的分泌，导致了性激素的降低。
2.目前考虑诊断特发性骨质疏松，患者有无基因检测必要？从目前资料来看，“特发性骨质疏松”的可能性最大，因为目前暂时未发现继发性骨质疏松的因素。
目前，甲旁亢、Cushing综合征、性腺功能减退、甲亢、泌乳素瘤、GH瘤/GH缺乏、血液系统疾病、成骨不全（Ⅰ型为常染色体显性遗传，蓝巩膜，50%家族成员听力缺陷，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型更无可能）、Marfan综合征、各种药物、肾脏疾病、营养和胃肠道疾病、囊性纤维化、先天性代谢病、骨软化症基本排除。
骨形成标志物中血总碱性磷酸酶（TALP）和骨特异性碱性磷酸酶（BALP）结果未标出，暂时认为是正常吧，因无低钙、低磷、低维生素D且ALP及其他骨代谢标志物均正常、无骨变形等，骨软化症不考虑。
虽然骨活检很少在临床骨质疏松病人中应用，但在无继发原因而发生骨质疏松骨折并被怀疑患有罕见骨骼疾病的青年男性或女性患者中，进行骨活检是有必要的。尽管如此，骨活检并不是决定治疗方案所必须的。
基因检测也是，因为抗骨质疏松治疗已经有效，结果对治疗方案可能不是必须的，尤其这种单发的骨质疏松，家族史的询问也比较重要，病例中未见描述。当然，如果有条件能完善骨活检和相关基因检测那是极好的。
3.结合患者多次检查结果，发现患者二氧化碳相关检查值均轻微升高，这在青年男性中还是不太正常。联想到碳酸饮料导致骨质疏松的流言，或者是未证明的“科学”。这类结果和患者骨质疏松是否相关？长期饮用碳酸饮料会导致骨质疏松，这不是“流言”。
碳酸饮料导致骨质疏松与其中的“碳酸”无关，而与碳酸饮料中用来提高口感的磷酸盐有关，若长期饮用碳酸饮料，会使磷摄取过多，而高磷可降低肠钙吸收，同时刺激PTH水平升高，进而导致骨质疏松。年哈佛大学就碳酸饮料对青少年的危害这一问题进行了调查，调查结果表明，青少年经常饮用碳酸饮料其发生骨折的概率是同龄人的3倍。
该患者的高二氧化碳和低氧分压，需考虑其他因素，如胸部疼痛导致的呼吸受限、鼻部或肺部疾病。
4.患者诉多次就诊内分泌科均告知腰椎有骨质疏松性骨折，但就诊骨科门诊时均告知无骨折。曾行侧位脊柱形态学分析（骨密度仪检查）诊断：腰4轻度骨折。根据目前的骨质疏松诊治指南以及骨质疏松性骨折诊治指南，患者腰椎骨质疏松性骨折诊断无疑，如何看待骨科与内分泌科之间认知的差别，此类损伤有无较好的处理方式？患者承重关节多发损伤，询问患者均无明显外力致伤因素。此类骨伤如何避免？按我国《原发性骨质疏松症诊疗指南版》（上图），该患者“腰椎骨质疏松性骨折"的诊断毫无疑问，此诊断标准是公认的，无主观因素影响，如果骨科医生否认，那可能与那个骨科医生的水平有关。
骨密度很低，当然要交代避免负重、外伤甚至剧烈咳嗽，如果无明显外力即致骨折，避免的唯一方法就是尽快提升骨密度。该病例中治疗方案：醋酸钙0.6g/日，维生素DU/日，阿仑膦酸钠70mg/w，貌似有些偏弱。
版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为mg(元素钙)，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为-mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙mg，故尚需补充元素钙约-mg/d。维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为-IU/d。可以看出，该例治疗的维生素D剂量偏小，且为非活性维生素D，选用活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5ug/d、α骨化醇0.25-1.0ug/d）可能更好。
另外，抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。所以，该例选用密固达（唑来膦酸注射液）5mg每年静滴一次更好，如果效果欠佳，可考虑骨吸收抑制剂（如双膦酸盐类——密固达）联合骨形成促进剂（如甲状旁腺素类似物——特立帕肽），联合方案又可分为同时联合和序贯联合，当然，费用也是很可观的。同时联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐。仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时。如果序贯联合，推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。
5.因药物导致骨质疏松的种类中包含质子泵抑制剂（PPI），骨质疏松患者抑酸治疗是否采用H2受体拮抗剂更安全？年FDA发布警告：服用PPI时间超过1年或服用剂量较高的患者可能会增加髋骨、腕骨及脊柱骨的骨折风险。我国食品药品监督管理总局于年发布警告：长期使用较高剂量PPI可升高骨折风险，同时，越来越多的文献报道也表明，长时间使用PPI会增加骨折风险。
长期应用质子泵抑制剂（PPI）可能引起骨质疏松症与骨折，可能与以下几方面有关：首先，正常情况下，含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的酸性微环境使食物中的钙游离出来，成为可吸收的离子钙；PPI的强力抑酸作用破坏了胃和十二指肠上段的酸性环境，使钙不能离子化而留存在食糜中，影响其吸收，钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，钙代谢处于负平衡状态，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，导致骨质疏松，从而增加骨折发生的风险；其次，可能与PPI抑制破骨细胞空泡型质子泵（V-ATP酶）的活性有关；此外，有动物实验证明奥美拉唑导致高胃泌素血症后，将引起甲状旁腺增生及功能亢进，甲状旁腺激素激活破骨细胞，介导骨质吸收。
鉴于目前关于预防质子泵抑制剂减少钙吸收、降低骨矿密度、增加骨折风险的研究资料相对较少，因此最正确的方法就是合理治疗、合理用药、遵守预防骨质疏松的基本原则。对长期使用质子泵抑制剂者应经常评价其用药的必要性，并考虑短期或间歇用药。尽管大多数有关质子泵抑制剂导致骨质疏松的研究都是关于奥美拉唑的，但通常认为质子泵抑制剂类药物均有此风险，因此停用奥美拉唑改用其他质子泵抑制剂结果是相同的，都有增加骨折的风险。但H2受体拮抗剂的研究有阴性结果，因此改用H2受体拮抗剂可能会有益。
Meta分析显示：H2受体拮抗剂拮抗壁细胞分泌H+的能力只有质子泵抑制剂的2/3左右，因此对钙离子吸收的影响也相应减小。这也可以解释该研究得出的结论：使用H2受体拮抗剂组与对照组的骨折发生率差异无显著性意义。通过Meta分析统计出充分的数据证明：使用质子泵抑制剂将导致老年人骨折风险度显著升高；但使用H2受体拮抗剂和骨折发生率并无直接关联。这个结论对临床上抑酸剂的使用具有指导性意义，对降低老年性骨折发生率具有相当可观的临床价值和社会意义。
6.另患者提供一特殊情况：骨折前约1年患者给另一患者B行骨髓穿刺时（你没看错，患者为同行），向外送标本瓶中注射骨髓时发现骨髓凝固，用力后骨髓从注射器与针头间呈雾状喷出，患者诉头部受污染可能有吸入及入眼，后病理回报查见大量肿瘤细胞。（骨髓快速凝固考虑与肿瘤高凝状态有关）。是否有肿瘤异体种植性转移可能？或某种病毒所致，（是因为考虑到血液系统肿瘤常见原因有病毒感染···脑洞开得有点大了）额(⊙o⊙)…，这个嘛，脑洞是挺大的，我感觉我接不住这个话题……
从这个病例的讨论中，我们知道男性低雌激素会导致骨质疏松，男性低雌激素的罕见病因包括CYP19芳香化酶失活性突变，患此病男性因为雄激素向雌二醇的转化障碍，除了低雌二醇外，还有高雄激素（睾酮、DHEAs）、高FSH、正常或偏高的LH、骨质疏松（骨痛、骨折）、无青春期应有的线性加速生长、青春期身高较同龄人偏矮、终身高于正常人。
另外我们还了解长期饮用碳酸饮料和服用质子泵抑制剂也可能导致骨质疏松，并学习了相关机制。
希望通过这篇文章，大家能白癜风的专科专家治疗白癜风的医院哪个好
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