编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
佝偻病临床合理用药
疾病概述
佝偻病是在婴幼儿较常见的一种慢性营养缺乏症，也称谓维生素D缺乏症，是我国儿童四大常见病之一。发病以6个月至2岁儿童最多。主要由于体内缺乏维生素D，以致钙和磷元素的代谢失常，引起骨发育障碍及全身性生理功能紊乱，使骨骺软骨细胞的正常变性出现异常，毛细血管对软骨的侵入及软骨与骨样组织的正常钙化发生障碍，同时骨样组织的形成继续进行，骺干连接处原来的钙化预备区渐被较宽的佝偻性中间区所代替，中间区缺乏钙质而变软，受压时向四周凸出，出现畸形。
导致佝偻病的病因主要是饮食中长期缺钙、磷或维生素D，或乳母缺乏钙，饮食结构不合理或儿童吸收不良，活动及运动少或接受阳光照射不足。
临床表现
佝偻病的症状主要临床表现:
(1)婴幼儿在夜间易醒好哭(早期常会出现睡眠不安、夜间惊醒、好哭烦燥；病情发展后可见全身肌肉松弛、手足抽搐、肝脾肿大、腹部突出、多汗、贫血、发育迟缓等)
(2)头部(颅骨软化，多见于6个月以内的小儿，在顶骨或枕骨中心用手指按压，有乒乓球样弹性感，方颅，前囟门特大，闭合延迟可延至2岁以上)
(3)出牙时间晚(正常婴幼儿在6～8个月出牙，而患儿出牙较晚，10个月以上才生出乳牙，且牙质不坚硬)
(4)胸部有“鸡胸”(如检查婴幼儿的肋骨与肋软骨交界处可膨大，称为“肋骨串珠”；胸骨前突，胸腔前后径增大，称为“鸡胸”)
(4)脊柱改变(正常婴幼儿脊柱平直，而佝偻病幼儿多向后凸，偶为侧弯)
(5)四肢变化(腕部尺、桡骨骺端膨出，呈钝圆形隆起，称佝偻病性手镯)
(6)下肢弯曲(检查小腿可向内弯，形成X形腿、O形腿或军刀腿等“罗圈腿”)
药物治疗
得了佝偻病需补维生素D，口服一日～U，大约1～2月后症状消失后改为预防剂量，一日～U,对不能口服或重症患儿，可采用肌内注射。常用的维D制剂有5种：
(1)维生素AD滴剂(优卡丹维生素AD滴剂)：每1克含维AU、维生素DU。1岁以下儿童一次5滴，1岁以上一次7～8滴，一日1～3次。或维AD软囊滴剂(贝特令)，每粒含维AU、维DU，开口后将内容物滴服或滴入牛奶、米糊和米粥中，一日1粒。
(2)维生素D胶丸：每粒含维生素DU(0.毫克)，一日1粒。
(3)英康利乳剂：每支15毫升含维D毫克。预防用一次15毫克，间隔3月再服一次，1年总量不得超过30毫克；治疗用一次15毫克，间隔1月再服一次，1年总量不得超过60毫克(4支)。
(4)维生素AD胶丸：每粒含维生素AU，维生素DU,一次1丸，一日3次。
(5)维D2或维D3注射剂：轻症者一次10万～15万U肌内注射，中重症者一次20万～30万U肌内注射，1月后重复1次，两次总量不宜超过90万U。
(6)维D3胶囊剂：每粒U，口服用于预防或补充维生素D缺乏，一次～U，一日1次，3月后一日U。
多种维生素和微量元素复方制剂如小儿维生素咀嚼片或小儿善存片。小儿维生素咀嚼片，每片含维生素A国际单位，维生素B11.5毫克，维生素B21.7毫克，维生素B62毫克，维生素B毫克，维生素C60毫克，维生素D国际单位，维生素E30国际单位，叶酸0.4毫克，烟酰胺20毫克。用法用量：3-12岁生长期儿童一日1片，咀嚼后咽下。小儿善存片主要成分为维生素A、维生素C、维生素D、叶酸、维生素B1、烟酰胺、维生素B2、泛酸、维生素B6、钙、维生素B12、磷。用法用量：口服。一日1片。
用药提示
1.合理补充维D
维D虽为人体所需，但成人每日需要甚少，通过皮肤接受日光照射和由膳食摄入即可，因此无须另补。对婴幼儿或儿童、妊娠及哺乳妇女，由于生长快，需量大，仅需补充维D的适宜剂量，不要认为维生素是“补药”，维D和其他的药一样，剂量过大，在体内不吸收，甚至中毒或出现有害反应。
以自然进补为首选，补充维D要多吃富含维生素D的食品，如维生素D2一般存在于植物油、酵母中；维生素D3在蛋黄、猪肝、羊肝、虾皮、大豆、干酪、酸奶、果仁、鱼子酱中富含，是儿童摄取的优质来源。
阳光可参与人体制造维D，在北方日照不足的地区，宜鼓励儿童到户外活动，尝试着一日到室外坐几分钟，婴儿要每日晒晒太阳，在阳光下不要用衣物完全包裹住身体。运动有助于保持骨骼强壮，也益于钙剂和维生素D的吸收。
2.口服或注射维生素D需同时补钙
对采用大剂量维生素D注射治疗佝偻病时，宜同时补钙。可选10%氯化钙溶液，一次5～10毫升，一日3次，连续2天，在注射前3～4天服用。若口服维生素D，也可补充口服钙剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙(乐力)、苏氨酸钙等(巨能钙)、儿童钙尔奇D片、迪巧咀嚼片剂等，一日～毫克。并及时添加富含维生素D的食品(猪肝、蛋黄、牛奶等)，多到户外活动增加日光直接照射的机会。同时佝偻病初期阶段勿使患儿久坐、久站，以防骨骼畸形。阳光照射可以帮助维生素D(食品、药品的)在肝脏羟化，变成活性维生素D(25-羟-维生素D)。
3.避免过量使用维生素D
过多服用维生素D是有害的。滥用维生素是违反儿童用药特点的一个侧面，有些家长滥用维生素和盲目进补各种“补药”，其实是在“拔苗助长”。小儿在生长发育中需要多种维生素来促进器官和组织的发育，但每日需要量也应有一定的限度。如维生素D，婴儿期一日需要～IU，儿童一日需要～IU(0.～0.毫克)。但上市的浓鱼肝油剂每1毫升含维生素A0IU和维生素DIU，造成剂量不易掌握，如过量使用鱼肝油就会致维生素D中毒。据有报道小儿一日服用浓鱼肝油1～2毫升，连续6个月，可出现四肢疼痛、肢体深部发硬、皮肤瘙痒、食欲减退，以及心、肝、肾出现异常钙化。如一次服量过大还可引起急性颅内压升高症，出现头痛、恶心、呕吐、腹泻、多汗、烦躁等。对佝偻病患儿，应用维生素D治疗，要避免过量使用。事实上大剂量疗法，即连续注射30万～60万IU维生素D，往往对佝偻病患儿并无好处，甚至造成维D中毒的可能，可引起高钙血症，除了有头痛、厌食、嗜睡等症状外，有时还造成肾的永久性损害。
4.维生素AD滴剂不良反应长期过量服用，可产生慢性中毒。早期表现为骨关节疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、口唇干裂、发热、头痛、呕吐、便秘、腹泻、恶心等。药物相互作用：1.与维生素E同用，可增加维生素A的吸收，增加其肝内贮存量，加速利用和降低毒性，但大量维生素E可消耗维生素A在体内的贮存。2.大量维生素A与抗凝药（如香豆素或茚满二酮衍生物）同服，可导致凝血酶原降低。3.考来烯胺、矿物油、新霉素、硫糖铝能干扰本品中维生素A的吸收。4.抗酸药（如氢氧化铝）可影响本品中维生素A的吸收，故不应同服。5.不应与注射用钙制剂或氧化镁、硫酸镁等药物合用。以免引起高镁、高钙血症。禁用、慎用慢性肾功能衰竭、高钙血症、高磷血症伴肾性佝偻病者禁用。
5.维生素D2不良反应：1、便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心呕吐、口渴、疲乏、无力；2、可见骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛（有时误诊为胰腺炎）、夜间多尿、体重下降。药物相互作用：（1）制酸药中的镁剂与维生素D同用，特别对慢性肾功能衰竭病人可引起高镁血症；（2）巴比妥、苯妥英钠、抗惊厥药、扑米酮等可降低维生素D2的效应，长期服用抗惊厥药时应补给维生素D以防骨软化症；（3）降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效；（4）大剂量钙剂或利尿药与常用量维生素D同用，有发生高钙血症的危险；（5）考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收；（6）洋地黄类与维生素D2同用时应谨慎，因维生素D2引起高钙血症，容易诱发心律失常；（7）大量的含磷药物与维生素D同用，可诱发高磷血症。禁用、慎用：高血钙症、维生素D增多症、高磷血症伴肾性佝偻病患者禁用。
6.维生素D3不良反应：1、可有便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心呕吐、口渴、疲乏、无力；2、少见骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛（有时误诊为胰腺炎）、夜间多尿、体重下降。药物相互作用：（1）含镁的制酸药与维生素D3同用，特别在慢性肾功能衰竭病人，可引起高镁血症；（2）巴比妥、苯妥英钠、抗惊厥药、扑米酮等可降低维生素D3的效应，因此长期服用抗惊厥药时应补给维生素D3，以防止骨软化症；（3）降钙素（calcitonin）与维生素D3同用可抵消前者对高钙血症的疗效；（4）大量钙剂或利尿药与常用量维生素D3并用，有发生高钙血症的危险；（5）洋地黄与维生素D3同用时应谨慎，因维生素D如引起高钙血症，容易诱发心律失常；（6）大量的含磷药与维生素D3同用，可诱发高磷血症。禁用、慎用：高钙血症、维生素D增多症、高磷血症伴肾性佝偻病禁用；动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症；对维生素D高度敏感及肾功能不全应慎用。婴儿对维生素D3敏感性个体间差异大，用量应慎重酌定，血清钙和磷浓度的乘积[Ca]×[P]（mg/dl）不得大于58。高钙血症孕妇可伴有对维生素D3敏感，应注意剂量调整。
7.小儿维生素咀嚼片不良反应：偶见胃部不适。禁用、慎用：慢性肾功能衰竭、高钙血症、高磷血症伴肾性佝偻病患者禁用。药物相互作用:抗酸药可影响本品中维生素A的吸收，故不应同服。不应与含有大量镁、钙的药物合用，以免引起高镁、高钙血症。
8.小儿善存片不良反应：偶见胃部不适。禁用、慎用：慢性肾功能衰竭、高钙血症、高磷血症伴肾性佝偻病患者禁用。苯丙酮尿症患者禁用。药物相互作用抗酸药可影响本品中维生素A的吸收，故不应同服。不应与含有大量镁、钙的药物合用，以免引起高镁、高钙血症。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药
常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药
常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药
常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药
常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药
常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药
明明白白使用OTC讲座系列：耳疮
牙痛
风热喉痹（急性咽炎）
鼻鼽
虚火喉痹（慢性咽炎）
阴痒
湿疹（中药篇）
痤疮（中药篇）
月经不调
痛经
头痛
失眠
黄疸
胁痛
腹痛
泄泻
呕吐
胃痛
便秘
发热
咳嗽
感冒
慢性肝炎辅助治疗
晕动病
滴虫阴道炎
痤疮
疖痈
湿疹
跌打损伤
关节痛
牙龈炎
牙痛
咽炎
外耳炎
结膜炎
叶酸缺乏症
维生素A缺乏症
维生素B12缺乏
维生素B6缺乏症
过敏性皮肤病
便秘
腹胀
恶心呕吐
贫血
咯痰
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