病史采集
1、简要病史：女，45岁。右上腹绞痛3小时，急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无饱餐、进食油腻食物、饮酒、体位改变、劳累、精神紧张、外伤、服用药物。2.主要症状特点（3分）：①腹痛：具体部位、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素，以往有无类似症状发作。3.伴随症状（3分）：有无发热、寒战、皮肤黄染、心悸、冷汗、意识不清，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻或停止排气排便，有无尿痛、尿色改变。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：心电图，腹部X线片，腹部B超，血常规、尿常规、粪常规及隐血，肝功能，血淀粉酶。②治疗情况：是否使用解痉、消炎、利胆药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.胆石病的诊治情况。（0.5分）3.与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆道胰腺疾病等消化系统疾病、泌尿系统疾病、寄生虫病史等，有无外伤、手术史，有无吸烟饮酒嗜好，婚姻史、月经史、生育史。（1.5分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）2、简要病史：男性，50岁。阵发性头痛5年，再发伴呕吐4小时，急诊就诊。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无感染、劳累、情绪激动、剧烈运动、精神紧张、睡眠障碍、饮酒或服用药物。2.主要症状特点（4分）：①头痛：具体部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素，症状是否与以往发作相同。②呕吐：次数、呕吐物性质、量、是否呈喷射性，有无前驱症状。3.伴随症状（2分）：有无畏光、畏声、发热，有无恶心、视物模糊、头晕、意识障碍、肢体活动障碍、抽搐、感觉异常、尿便失禁。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：头颅CT或MRI。②治疗情况：是否使用止痛、止吐药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病、脑血管病病史，有无外伤、颅脑手术病史，有无吸烟饮酒嗜好，有无精神神经系统疾病家族史、遗传性疾病病史。（2分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）3、简要病史：女性，36岁。停经49天，晨起呕吐5天，门诊就诊。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无劳累、精神紧张、饮食不当（不洁、刺激、油腻）、服用药物。2.主要症状特点（4分）：①停经：既往月经周期、量、性状。②呕吐：频次、量、程度（是否喷射性）、呕吐物性状、气味，加重或缓解因素（与进食特定气味食物的关系）。3.伴随症状（2分）：有无发热、畏寒，有无恶心、腹痛、腹胀、便秘，有无乏力、头晕、心悸、尿频、嗜睡、情绪改变、精神症状、皮肤色素沉着。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：妇科超声、血/尿hCG。②治疗情况：是否使用止吐药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肠道疾病、肝脏疾病病史，有无精神神经系统疾病病史。婚姻史、月经史、生育史。（2分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）病例分析
1、病例摘要：女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常咳醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方可缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×10^9/L，N0.88，Plt×10^9/L。胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.支气管哮喘急性加重期（仅答“支气管哮喘”得2分）3分2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.支气管哮喘急性加重期（1）患者中年女性，慢性病程，急性加重，既往过敏性鼻炎病史。1分（2）反复发作性喘息，凌晨多发，呈季节性，激素、支气管扩张剂治疗有效。1分（3）双肺呼气相延长、可闻及较多哮鸣音。1分（4）支气管舒张试验阳性。1分2.右下肺炎（1）患者发热、咳嗽、咳黄痰、喘憋加重。1分（2）胸部X线片示右下肺斑片状阴影、血常规中性粒细胞百分比增高。1分三、鉴别诊断3分（1）心力衰竭1分（2）慢性阻塞性肺疾病1分（3）变态反应性支气管肺曲菌病1分四、进一步检查5分（1）动脉血气分析1分（2）外周血嗜酸性粒细胞分类、计数、血IgE1分（3）肝功能、肾功能、血糖、血电解质、痰病原学检查（涂片、培养、药敏试验）1分（4）症状控制后复查肺通气功能1分（5）症状控制后皮肤过敏原试验1分五、治疗原则4分（1）脱离变应原、休息、吸氧0.5分（2）支气管扩张剂、糖皮质激素平喘，必要时机械通气1分（3）抗感染治疗0.5分（4）止咳、祛痰、退热1分（5）健康教育（避免诱发因素、规律治疗）1分2、病例摘要：男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压~/90~mmHg，无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在~/80~90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴有胸闷来院急诊。吸烟15年，10~20支/日，无饮酒，母亲患高血压。查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP/mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.高血压3级很高危组（仅答“高血压”得2分）3分2.高血压亚急症1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.高血压3级很高危组（1）患者中老年男性，慢性病程，长期吸烟史、高血压家族史。0.5分（2）劳累后头晕、头痛、血压升高。1分（3）查体：血压/mmHg。危险因素（＞55岁、吸烟、家族史）2分2.高血压亚急症（1）劳累、睡眠差诱发，头痛症状加重、伴胸闷。查体：血压/mmHg，无新发急性进行性靶器官损害表现。1.5分分三、鉴别诊断3分（1）恶性高血压1分（2）继发性高血压1分（3）脑血管病1分四、进一步检查5分（1）心电图，胸部X线片1分（2）超声心动图，颈动脉超声1分（3）双肾及肾上腺超声，肾动脉血管超声0.5分（4）头颅CT检查，眼底检查1分（5）血常规，肝、肾功能，血电解质，血糖，血脂，血同型半胱氨酸0.5分（6）尿常规，尿蛋白定量，血/尿醛固酮，血/尿皮质醇检查1分五、治疗原则5分（1）低盐低脂饮食，戒烟，监护1分（2）控制性降压（快速起效的口服降压药、24~48小时内逐步降低）2.5分（3）长期药物维持，定期监测，调整睡眠1.5分3、病例摘要：初孕妇，28岁，孕40周。持续性剧烈腹痛5小时。患者，孕40周。5小时前无明显诱因出现剧烈下腹疼痛，为持续性痛，无阵发性加剧，有少量阴道流血，出血量相当于月经量，无血凝块。感头晕、心慌、气急。发病以来饮食、睡眠、大小便无异常。孕1产0。月经初潮12岁，3~5天/30天。无药物过敏史，无遗传病家族史。查体：T37.1℃，P次/分，R18次/分，BP/80mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇苍白，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，心尖部未闻及杂音，腹膨隆，双下肢无水肿。产科检查：子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎头高浮，胎心未闻及，阴道少量流血。肛查宫口未开。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.6×10^12/L，WBC8.8×10^9/L，N0.68，Plt×10^9/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.胎盘早剥4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.胎盘早剥（1）患者孕妇，妊娠40周。急性起病。1分（2）妊娠晚期出现下腹持续性疼痛、少量阴道流血，伴头晕、心慌、气急。2分（3）查体：脉率增快，贫血貌，腹膨隆。产科检查：子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎头高浮，胎心未闻及，阴道少量流血。肛查宫口未开。2分三、鉴别诊断4分（1）前置胎盘1分（2）先兆临产1分（3）先兆早产1分（4）先兆子宫破裂1分四、进一步检查4分（1）产科超声检查1分（2）子宫MRI1分（3）胎儿电子监护1分（4）心电图0.5分（5）肝、肾功能，血电解质，血糖，凝血功能，血气分析，血型，配血0.5分五、治疗原则5分（1）休息，监护胎儿宫内情况1分（2）补液，术前准备，必要时输血2分（3）急诊剖宫产终止妊娠2分体格检查
1、患者女性，44岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”来院要求检查和治疗。（1）提问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进症”在为患者测过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？（2）考官指定考生：做甲状腺触诊（峡部触诊、侧叶前面触诊、后面触诊）。（3）提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么?（1）提问：你作为接诊医师，如疑诊为“甲状腺功能亢进症”在为患者测过体温，血压，做过心肺检查后还要重点检查哪些内容？回答：眼（是否有突出）（0.5分），甲状腺视诊（大小，对称性）（0.5分），甲状腺触诊（大小，质地，有无结节和震颤）（1分），甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5分），手指震颤检查（0.5分）。3分（2）考官指定考生：做甲状腺触诊（峡部触诊、侧叶前面触诊、后面触诊）。①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分②甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检查者做吞咽动作（1分）可感到软组织在手指下滑动，判断有无增大或肿块（1分）。4分③甲状腺侧叶触诊前面触诊：检查者一手拇指压于被检查者一叶甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手示，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断甲状腺大小，有无结节及震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺，注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧（3分）。后面触诊：检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示，中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示，中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺（3分）。（在检查过程中，如果没有嘱被检查者做吞咽动作的应扣2分）6分④结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分（3）提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么?回答：“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集碘功能的结节（2分）。“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗（1分）。3分2、你为学生进行体格检查，被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。（1）提问：口述胸廓形态视诊内容（2）考官指定考生：在被检查者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊。（3）提问：何谓“鸡胸”？鸡胸常见于什么病变？（1）提问：口述胸廓形态视诊内容回答：主要为：正常胸（1分），不正常胸：桶状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，脊柱畸形引起的胸廓改变（答对四项，即可得2分）。3分（2）考官指定考生：在被检查者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊。①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分②考生边在人体上指点边说明正面观：锁骨上窝（0.5分），锁骨下窝（0.5分），胸骨上窝（0.5分）及腋窝（0.5分）。人为划分标志线；前正中线（0.5分），胸骨线（0.5分），胸骨旁线（0.5分），胸骨中线（0.5分）（只讲出标志线或自然陷窝名称而指点位置错误，只能得2分）。4分③直接叩诊手法正确手法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸膛进行叩击（2分）。叩诊顺序正确：先检查前胸（1分），然后检查侧胸壁（1分），最后叩诊背部（1分）；自上而下、内外对比、左右对比（1分）。6分④结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分（3）提问：何谓“鸡胸”？鸡胸常见于什么病变？回答：胸廓的前后径略大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸（2分）。常见于佝偻病患儿（1分）。3分基础操作
1、临床情境：患者男性，42岁。左小腿皮下肿块半年，考虑脂肪瘤，拟手术切除。患者平卧在手术台上，已经完成手术区域皮肤消毒。要求：请上台为患者（医学模拟人或模具）行切开、缝合的操作（切口长4cm，间断缝合3针，用器械打结法打结，不做肿瘤切除）。1.操作前准备（1）告知患者手术的目的并取得患者同意、配合。0.5分（2）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；考生手臂消毒（口述）。0.5分2.切开的操作过程（1）戴无菌手套。0.5分（2）手术区铺洞巾。0.5分（3）利用利多卡因注射液行局部浸润麻醉。0.5分（4）正确安装刀片。0.5分（5）用拇指和示指在切口两侧固定皮肤。0.5分（6）在模具上做皮肤切开，执刀方法正确。1分（7）切开的手法正确（垂直下刀，水平走刀，垂直出刀）。1分（8）切口长度适中，切口整齐，深度均匀。1分3.缝合的操作过程（1）选择三角针，穿好合适的缝线。1分（2）持针器夹持三角针位置正确（缝针中后1/3）.1分（3）一手持有齿镊，另一手持持针器，握持方法正确。1分（4）缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔。1分（5）器械打结法打结，手法正确，两个单结方向相反，松紧适度。2分（6）剪线手法正确，线头长0.5~1cm。1分（7）针距、边距适当（通常针距为1cm，边距为0.5cm）。1分（8）皮肤对合整齐。1分（9）操作结束后告知患者相
